Афазия

Психология на аномалното развитие

Общуването е генетично заложена потребност, неудовлетворяването на която води до отрицателен ефект върху цялостното развитие на индивида. Дефектите в речта неизбежно водят до комуникативни нарушения. Но ако за възрастните речта се явява главно символно поведение средство за предаване на мисли, чувства на другите и обозначаване на обекти, то при децата транзитивните функции, изискващи наличие на слушател, са по-малко очевидни и детето може да говори само с цел самоизразяване или игра. Речевата дейност, обаче, се формира и функционира в тясна връзка с цялата психика и едно тежко речево разстройство, каквото е детската афазия, дава силно отражение както върху психичните процеси, така и върху процеса на комуникация. Терминът “афазия” произхожда от гръцки: “а” означава отрицание, отсъствие, а “фазис” – реч. За първи път е въведен от френския лекар Трусо.С афазията са се занимавали множество невролози, психолози и лингвисти, а интересът към нея не е случаен. Изучаването на афазията ни доближава до разбирането на висшите психичните функции. Отначало изследователите се фокусират върху етиологията и клиничното третиране на нарушенията в устната реч. Първа се развива теорията за локализацията на мозъчната увреда и хемисферната доминантност, която е създадена през 1802 г. от немския лекар Фр. Й. Гал. Според него нараняванията на главата могат да предизвикат умствени нарушения и в резултат от специфична локализация на мозъчната увреда- загуба на реч. През 1820 г. Bouilland изразява мнение, че специфичните области на мозъка, които контролират речта, са фронталните дялове. По-късно са въведени две основни форми на афазията- “моторна афазия” (афазия на Брока-1861 г.) и “сензорна афазия” (афазия на Вернике-1874 г.) . Френският анатом Брока първи описва моторната афазия като резултат от поражение на задните части на фронталните дялове на лявото полукълбо. Той изказва предположение, че тази област в кората на мозъка се явява “център на моторния образ на речта”. Немският психолог К.Вернике дава първото подробно описание на нарушение на речта, което възниква при увреда в задните части на лявото полукълбо и което той нарича “нарушение на разбирането на речта”, или сензорна афазия. По-късно се откриват и други видове афазии-транскортикална моторна, субкортикална моторна, субкортикална сензорна и трнскортикална сензорна, проводникова. Руският учен А.Р.Лурия описва седем вида афазии-еферентна моторна, аферентна моторна, динамична, сензорна, акустико-мнестична, семантична, амнестична афазия. Първите открития поставят началото на две направления в изучаването на афазията- “локализационисти” и “антилокализационисти”. Голдщайн например счита, че нарушенията на сложните психични функции не могат да се съотнасят с отделни участъци на кората и че мозъкът на човека работи като единно цяло. Той свързва нарушението на сложните психични функции при заболяванията на главния мозък с изменения на интелектуалната дейност, с увреди на дълбинните “инстинкти”, с нарушения на “категориалното поведение”. През 1863 г. Джексън изказва мнение, че е възможно да се локализира симптомът, но не и функцията, тъй като тя има сложна йерархия от низшите нива към висшите.
Афазията като явление привлича вниманието и на редица лингвисти и психолингвисти. Американският лингвист Р. Якобсон счита, че увредите в предните части на мозъка водят до нарушения в контекстната употреба на думите, до нарушения на конструкцията на фразите. Според него афазийните разстройства могат да се разделят на “разстройства на сходството” и разстройство на близостта”, като разстройството на близостта се характеризира с аграматичност и разпад на контекста, а разстройството на сходството води до разпад на смисъла. Той пренася това разделение и върху цялостната езикова дейност, върху противопоставянето между реализъм и романтизъм, дори свързва двата вида афазии с двата типа несъзнателни процеса в съня, описани от Фройд- на разстройството на близостта съответстват преместването и сгъстяването, а на разстройството на сходството- идентификацията и символизма. Разногласията между учените са консолидирани от теорията на Head (1926 г.). Според него нарушенията на речта не могат да бъдат дихотомизирани като сензорни и моторни.Не е необходимо моторните езикови разстройства да се дължат на увреда в по-висшите нива на мозъчните процеси. Загубата на символната функция на речта не означава задължителна загуба на механичните способности. При възрастните терминът “афазия” се отнася до състоянията, при които езиковата (респ. речевата) функция е увредена в резултат на мозъчно поражение , което обикновено включва лявата хемисфера

При детската афазия класификацията на разстройствата е спорна, като сред разнообразието от детски речеви разстройства три нарушения са отбелязани като апатични:
1. Bродена афазия (congenital aphasia)
2. Афазия на развитието (developmental aphasia)
3. Придобита афазия в детска възраст, или “истинска афазия”
Не всички автори приемат подобна класификация. В руската школа например, от 50-те-60-те години на ХХ век са разграничени две разстройства: алалия( недоразвитие на речта) и афазия(загуба, разпад на речта).Но други автори, като Ландау например, изрично подчертават разликата между вродената афазия и афазията на развитието. Често освен “алалия” и “афазия” се използват и термини като “общо недоразвитие на речта”, “специфично езиково нарушение” и т.н. Множеството термини за една и съща нозологична единица говорят за неяснота както по отношение на дефинирането и идентифицирането на това нарушение, така и по отношение на неговата етиология. Както и да бъде назовано това нарушение, то може да е диагностицира само при наличие на съхранени слух, зрение и интелект. Въпреки липсата на интелектуални, сензорни и соматични увреди, детето не придобива очакваните за възрастта и социокултурната му среда езикови умения. Вродената афазия е дефинирана като изолиран езиков дефицит при отсъствието на увреден слух, емоционални смущения или ниско интелектуално равнище в резултат на ранна обширна повреда в реципрочните таламо-корткикални проективни системи. При употребата на термина вродена афазия се подразбира наличието на структурна церебрална увреда. За разлика от вродената афазия, афазията на развитието, дефинирана като “дефицит в овладяването на нормална езикова функция при деца с нормален или висок интелект, с адекватна слухова способност за възприемане на вербални звукове”(Wyke, 1978), не е свързана с патогенетичен механизъм. Според Rapin&Wilson (1978) тези деца на страдат от увреда на централната нервна система, а по-скоро от закъсняване в развитието на съответните неврологични системи. При закъснялото езиково развитие е налице съхранена скорост на прогресиране и последователност на развитието, на началото на езиковото развитие е изместено във времето минимум с 6 месеца от предполагаемата възрастова норма. Децата със закъсняло езиково развитие не демонстрират дефицити в импресивната реч, закъснението обикновено касае експресивната реч. Комуникацията, в повечето случаи, се осъществява чрез паралингвистични средства, които заместват, а не допълват определена вербална информация. Такива деца не показват отклонение в когнитивното функциониране, но в зависимост от срока на закъснение постепенно биват изолирани от групата на връстниците, което променя понататъшното им личностно и социално развитие. При увреденото езиково развитие е нарушена както скоростта на прогресиране, така и последователността на езиковото развитие. Не е задължително началото на езиковото развитие да е изместено във времето. Немалък процент от децата с увредено езиково развитие започват да разбират и продуцират първите си думи в рамките на възрастовата норма. Нерядко след това настъпва т.нар. фиксация в развитието, при която не се наблюдава прогрес към следващо ниво или се пропускат определени етапи от развитието. Тези процеси определят несинхронността на развитието, която най-отчетливо се проявява в това, че липсва синхрон между развитието на импресивната и експресивната реч. Наблюдава се преимуществено нарушение на импресивната или експресивната реч. При преимуществено моторни нарушения е възможно импресивната реч да бъде съхранена, а да страда преимуществено собствената вербална продукция. Етиологията на детската афазия не е докрай изяснена. При моторната се предполага наличието на проблеми в развитието на церебралните механизми, но това не е категорично потвърдено. При сензорната афазия етиологията също не е изяснена, но обикновено се наблюдават множество признаци на корова недостатъчност. Коен (1888), А. Гутцман (1924), Е. Фрешелс (1931), М. Зееман(1962) и др. Считат, че за възникването на това нарушение водещи се явяват възпалителни или алиментарно-трофически обменни патологични процеси при вътреутробния или ранния период на развитие на детето. Трейтел (1901) счита, че алалията е следствие от недостиг на внимание и памет. А. Либман (1901) свързва непълноценността на речта при алалията с интелектуална недостатъчност. М. Зееман (1962) подчертава, че речта не се развива от нарушения в мозъчния център на речта. Други автори отбелязват водещата роля във възникването на алалиите природните на природните черепно-мозъчни травми и асфиксии на новороденото. Сред етиологичните фактори могат да се посочат вътреутробни енцефалити, менингити, неблагоприятни условия на развитието, интоксикации на плода, вътреутробни или ранни травми на мозъка, болести на ранното детство с усложнение на мозъка и т.н. Вътреутробната патология води до дифузно увреждане на мозъка, докато родовите черепно-мозъчни травми и асфиксията на новороденото предизвиква главно локални нарушения. Е. Мастюкова (1981) подчертава, че при действието на вредни фактори в преднаталния или ранния постнатален период, когато кората на главния мозък са намира още в стадий на формиране, е трудно точно да се установи наличието на локален дефект и увреждането често има дифузен характер. При децата в такъв случай се наблюдава “минимална мозъчна дисфункция”. Някои автори ( Р. Коен, 1883; М.Зееман, 1961; Р. Лухзингер, А. Салей, 1977 и др.) подчертават ролята на наследствеността и семейната предразположеност в етиологията на алалията, но няма убедителни научни данни. В повечето случаи в анамнезата на детето с алалия се откриват не един, а цял комплекс патогенни фактори. За да се дефинират комуникативните нарушения, Lahey (1985) предлага да се вземат като основа трите компонента на комуникацията – съдържание, форма и употреба, и се интерпретират в двете дименсии – разбиране и собствена продукция. Децата с афазия демонстрират промени в началото, скоростта на прогресиране или последователността на развитието на един или повече от компонентите на комуникацията. Вербалната продукция включва селекция на съдържанието, кодиране на съдържанието във форма и организация на формата в модел. Децата с трудности в езиковата форма обикновено не разбират в пълен обем вербалните съобщения, в речника им липсва дълбочина и вариативност, изразите им са кратки и недобре комплектовани, не успяват да овладеят сложните изречения и контактуват преимуществено с прости. Езиковото съдържание е индикатор за когнитивното развитие на детето и поради това тези деца имат трудности при разбирането на служебни думи, измерват съдържанието на вербалните съобщения с “тук и сега”, налице е селективност при употребата на различните части на речта, като най-много са представени съществителните имена и глаголите. Липсват или са редуцирани цели класове думи, особено тези, които изразяват място, вътрешна позиция, отрицание, време и количество. Нарушенията в езиковото съдържание вероятно са резултат от закъснението във формирането на когнитивните процеси или се дължат на предполагаем когнитивен дефицит. Редукцията на речника води до редукция на съществени категории и концепции, поради което тези деца имат проблеми с представянето на обекти и събития, изразяване на отношението към тях чрез вербални символи, дефинирано като “дефицит на представянето”. При нарушения на езиковата форма е затруднена употребата на синтактичните и морфологичните правила, тези деца възприемат правилно и в пълен обем информация, само ако тя е представена чрез прости граматични конструкции. Липсва вариативност на използваните форми, пропускат се ключови думи или маркери, грешно се употребяват глаголни форми и т.н. Съгласуваността между отделните думи в изречението е погрешна или липсва. Няма единно мнение сред авторите дали липсват правила за обработка и формиране на граматични структури или тези правила не могат да бъдат използвани. Но се приема за безспорно, че непълното разбиране на вербална информация може да се обясни с това, че те се ръководят от неточна неструктурирана и изопачена информация, което не съзнават, и поради това не правят повторни опити за оформяне на правилни вербални конструкции. Детската реч се състои от концепции или категории за обекти и събития. Ограниченият речник при децата с афазия се отразява и върху основните способности за представяне на обекти и събития и установяване на връзката им с вербалните символи. Според класификацията, предложена от МКБ-10, детските афазии се делят на (1) разстройство на експресивната реч; (2) разстройство на рецептивната реч и (3) придобита афазия с епилепсия (синдром на Ландау-Клефнер). Експресивните нарушения на речта трябва да са съобразени със следните критерии: (1) определените чрез тестове умения за експресивна реч трябва да са не по-малко от 2 σ под нивото, съответстващо на възрастта на детето; (2) данните за развитието на експресивната реч корелират с нивото на невербалния интелект в рамките на 1 σ ;(3) тестовите данни за импресивните езикови умения са нормални или се разполагат в рамките на 2 σ от съответстващите на възрастта на детето; (4) разбирането и използването на невербални знаци е в рамките на възрастовата норма;(5) отсъстват неврологични, сензорни или соматични разстройства, които могат да се отразят пряко на експресивната реч; (6) IQ>70. Макар да са налице значителни индивидуални различия в нормалното развитие езика, отсъствието на единични думи (или звукосъчетания наподобяващи думи) на двегодишна възраст и неспособността да се образуват прости фрази от две думи на тригодишна възраст, трябва да се приемат за значими признаци за закъснение. В по-късна възраст затрудненията включват: ограничено развитие на речника; свръхупотреба на малък набор от общи думи, трудности в подбора на подходящи думи и техни заместители; къси изрази; незряла структура на изречението, синтактични грешки, особено изпускане на окончания или представки; погрешна употреба или неспособност да се използват граматични форми като предлози, местоимения, членове, глаголи и окончания. Може да се наблюдава също неправилно свръх обобщение на правила, липса на плавност в свързване на изреченията и трудности в подреждането на минали събития при разказ.
Като цяло такива деца обикновено установяват контакт с очи участват в невербални игри и занимания, по предназначение използват играчки и предмети. Такива деца обикновено търсят да общуват въпреки езиковото смущение и се стремят към компенсиране липсата на реч посредством показване, жестикулиране, мимики и неречева вокализация. Нарушено е развитието на всички подсистеми на езиковата система. Постепенно се наблюдава вторично изоставане в умственото развитие, в резултат на невъзможността мисленето да стане речево, а речта – осмислена. При децата в училищна възраст са чести придружаващите затруднения във взаимоотношенията с връстници, емоционални и поведенчески разстройства и/или свръхактивност и невнимание. При малък брой случаи може и да е налице съпътстваща частична (често избирателна) загуба на слуха, но с тежест, недостатъчна да обясни езиковото изоставане. Неадекватното участие на детето в речевото общуване или лишения от по-общ характер могат да са основна или допълнителна причина за развитие на разстройство на развитието на експресивната реч. Експресивната реч е нарушена и при другата форма на детска афазия – разстройството на рецептивната (импресивната) реч. При тези деца е нарушено разбирането на речта при относително съхранен невербален интелект. Те реагират и имат поведение на глухи деца, но адекватно реагират на неречеви стимули. Налице е повишен праг на слухова чувствителност, отсъствие на музикален слух и неспособност да се локализира източникът на звука.

За диагностициране на нарушенията в импресивната реч е необходимо съответствие със следните критерии:
(1) Уменията за импресивна реч са на повече от 2 σ под нивото, съответстващо на възрастта на детето;
(2) Данните за развитието на импресивната реч корелират с нивото на невербалния интелект в рамките на 1 σ;
(3) Отсъстват неврологични, сензорни или соматични разстройства, пряко влияещи на развитието на импресивната реч;
(4) IQ>70.
Диагнозата е оправдана само когато не са налице критериите за генерализирано разстройство на развитието. Диагностичен признак е и неспособността да се реагира при назоваване на познати имена (при отсъствие на невербални сигнали); неспособност да се разпознаят поне няколко обичайни предмета на 18-месечна възраст или неспособност да се изпълнят прости общи инструкции на 2-годишна възраст. В по-късна възраст затрудненията се проявяват под формата на неспособност да се разберат граматични структури (отрицание, въпроси, сравнения и др.), неразбиране на по-тънки аспекти на езика (интонация, жестове и други). При децата със сензорна афазия се наблюдава висока честота на съпътстващи социални, емоционални и поведенчески нарушения, които не приемат някаква специална форма, но често се изразяват под формата на хиперактивност и невнимание, ниска социална вградимост, изолация от връстници и тревожност, чувствителност или прекален плахост. Децата с най-тежка степен на нарушение на рецептивната реч може да изостават в социалното си развитие, да повтарят като ехо реч, която изобщо не разбират (ехолалия) и да показват ограничения в интересите. Те обаче се различават от децата с аутизъм, тъй като обикновено показват нормална социална свързаност, нормална игра “наужким”, нормално прибягване до родителите за утеха, почти нормална употреба на жестовете и само леки нарушения в невербалната комуникация. Като цяло речта на детето със сензорна афазия може да се конкретизира като повишена речева активност на фона на понижено внимание към речта на околните и отсъствие на контрол върху своята реч. Терапевтичните техники включват два етапа- етап на разграждане на грешните езикови модели, етап на изграждане на нормативни езикови модели. Тези етапи трябва да се съпътстват от когнитивно-оведенческа терапия, а нерядко тези деца се нуждаят от медикаментозна терапия с цел стимулация на когнитивното развитие, така че да се осигури благоприятен фон за терапевтична дейност. Основни методи, които се прилагат при терапията, са повторение на думи, ритмико-мелодичен метод, метод на завършване на фразата, метод на поредно броене, метод на игра, метод на семантичните връзки на думите и други. Синдромът на Ландау-Клефнер (придобита афазия с епилепсия) е разстройство при което детето след първоначално развитие на езика, загубва както рецептивните, така и експресивните си речеви умения, но запазва общия си интелект. Синдромът може да се диагностицира съгласно следните критерии:
(1) Загубата на импресивни и експресивни речеви умения да е с продължителност не по-малко от 6 месеца;
(2) Налице е нормално езиково развитие до момента на загуба на речта;
(3) Наличие на моно- или билатерални пароксизмални изменения в ЕЕГ в областта на слепоочните дялове в промеждутъка в или до 2 години преди или след появата на речевите нарушения;
(4) Слухът е без отклонения от нормата;
(5) Нормален невербален интелект;
(6) Липса на други неврологични нарушения;
(7) Състоянието не съответства на общото развитие на интелекта.
Началото на разстройството е съпроводено от пароксизмални записи в ЕЕГ (почти винаги е от темпоралните дялове, обикновено двустранно, но може и с по-широко представителство) и в повечето от случаите и епилептични гърчове. Началото е обикновено между 3 и 7- годишна възраст, но може да възникне по-рано или по-късно в детството. При ¼ от случаите загубата на езика настъпва постепенно за период от няколко месеца, но по-често настъпва внезапно, за няколко дни или седмици. Връзката във времето между появата на гърчовете и загубата на езика е твърде променлива, като едното може да предхожда другото обикновено в разстояние на няколко месеца до 2 години. Доста характерно е, че увредата на рецептивната реч е тежка и често първите прояви на това състояние са затрудненията в разбирането на говоримата реч. Някои деца остават неми, а речта на други се ограничава до жаргоноподобни звуци, докато трети показват по-леки дефицити в изговарянето на думите с нарушения в плавността и погрешна артикулация. При някои случаи се засяга качеството на гласа със загуба на нормалните интонации. Понякога в ранните стадии на разстройството състоянието на езиковите функции флуктуира. В месеците след първоначалната загуба на речта са чести поведенческите и емоционалните нарушения, но те постепенно отслабват, когато децата овладеят някакви способи за общуване. Етиологията на това състояние е неизвестна, но клиничната картина предполага наличието на възпалителен процес (енцефалит). Протичането на разстройството е доста променливо, при което около 2/5 от децата остават с тежък дефицит в рецептивната реч и около 1/3 се възстановяват напълно. При увреденото езиково развитие са засегнати всички подсистеми на езика, без да е задължително това да е представено в еднаква степен. Такива деца често показват дефицити в когнитивното развитие.

Осъзнаването на собствената езикова некомпетентност в някои случаи води до невротичност, тревожност, депресивност; те настойчиво търсят вниманието и приемането от страна на другите, но не винаги с адекватни модели на поведение – хиперкинетичност, агресивност, неумение да се отлага удоволствието, налагане на собствено мнение на всяка цена, подчинение на околните и др. Поради това е важно разстройството да се открие и терапевтира своевременно.

Преподавател: доц.д-р Ваня Матанова
Изготвил: Йордан Костадинов Костов
Източник: www.psihologia.net